Testosteronundecanoat und die Prostata: was die Studien sagen
Die Angst vor Prostatakrebs hielt Ärzte jahrzehntelang davon ab, Testosteron zu verordnen. Heute haben sich die Ansichten geändert, doch die Frage der Prostatasicherheit bleibt eine der zentralen bei der Therapie mit Testosteronundecanoat. Die Redaktion hat analysiert, woher die Bedenken kamen, was die moderne Wissenschaft geändert hat und welche Untersuchungen nötig sind.
Woher die Angst stammt
1941 zeigten die Urologen Charles Huggins und Clarence Hodges, dass eine chirurgische Kastration oder die Gabe von Östrogenen eine Rückbildung des metastasierten Prostatakrebses bewirkt. Später erhielt Huggins für diese Arbeit den Nobelpreis. Die logische Schlussfolgerung, die sich in der Medizin festsetzte, lautete: Wenn eine Senkung der Androgene den Krebs bremst, dann müsse ihre Erhöhung ihn beschleunigen.
Diese Idee beruhte auf einer sehr geringen Zahl von Beobachtungen, wurde aber zum Dogma. Jahrzehntelang befürchteten Ärzte, dass Testosteron verborgene Tumoren „anfeuere“, von denen es bei älteren Männern viele gibt — Autopsien zeigen mikroskopische Krebsherde bei einem erheblichen Teil älterer Männer.
Der Androgenentzug ist bis heute Standard bei der Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakrebses, und diese Tatsache bestreitet niemand. Die Frage ist eine andere: Erhöht eine Testosteron-Substitutionstherapie bei Männern mit Hypogonadismus das Risiko der Entstehung oder des Fortschreitens von Krebs.
Testosteronundecanoat ist hier keine Ausnahme: Nach der Abspaltung des Esters wirkt es wie gewöhnliches Testosteron, daher betreffen alle Daten zur Prostatasicherheit auch es. Die Besonderheit von TU liegt nur in der langen Wirkdauer, was für die Planung des Monitorings wichtig ist.
Das Sättigungsmodell: warum „mehr“ nicht „schlechter“ bedeutet
Abraham Morgentaler und Abdulmaged Traish formulierten 2009 das sogenannte Sättigungsmodell. Sein Kern: Das Prostatagewebe ist bei sehr niedrigen Androgenspiegeln sehr empfindlich gegenüber Androgenen, doch die Androgenrezeptoren in ihm sind bereits bei einer relativ niedrigen Testosteronkonzentration gesättigt. Oberhalb dieser Schwelle hat ein weiterer Anstieg des Hormons kaum Einfluss auf das Gewebewachstum.
Das Modell erklärt, warum eine Kastration das Tumorwachstum stark bremst (der Spiegel fällt in die Zone hoher Empfindlichkeit), während eine Erhöhung des Testosterons vom niedrig-normalen zum mittel-normalen Niveau keinen proportionalen Effekt bringt.
Die epidemiologischen Daten stimmen damit überein. Die kollaborative Analyse von 18 prospektiven Studien (Roddam et al., 2008) fand keinen Zusammenhang zwischen dem endogenen Testosteronspiegel im Blut und dem Prostatakrebsrisiko.
Zugleich beschreibt das Sättigungsmodell den physiologischen und einen ihm nahen Bereich. Es ist kein Sicherheitsbeleg für supraphysiologische Spiegel, wie sie bei der nichtmedizinischen Anwendung von Androgenen entstehen — langfristige kontrollierte Daten für solche Situationen gibt es nicht.
Man sollte auch an Dihydrotestosteron denken: In der Prostata wird Testosteron durch das Enzym 5-Alpha-Reduktase aktiv zu DHT umgewandelt, und gerade DHT ist das wichtigste Androgen dieses Gewebes.
PSA und benigne Hyperplasie
Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Protein, das die Prostatazellen produzieren. Sein Spiegel im Blut wird für Screening und Monitoring verwendet. Bei Männern mit Hypogonadismus ist das PSA oft erniedrigt, und zu Beginn der Testosterontherapie kann es mäßig ansteigen — das ist eine erwartete Reaktion des Gewebes auf die Rückkehr der Androgene.
In Studien zur Substitutionstherapie, insbesondere zu Testosteronundecanoat, beobachtete man in den ersten Monaten einen leichten PSA-Anstieg mit anschließender Stabilisierung. Gerade deshalb empfehlen die Leitlinien, das PSA vor Behandlungsbeginn und erneut nach 3–12 Monaten zu bestimmen.
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine altersbedingte Vergrößerung der Prostata, die eine erschwerte Blasenentleerung verursachen kann. Theoretisch können Androgene die Symptome verstärken, doch in kontrollierten Studien zur Substitutionstherapie wurde meist keine merkliche Verschlechterung der Symptome des unteren Harntrakts festgestellt.
| Wert | Was bei der TRT zu erwarten ist | Wann man aufmerksam werden sollte |
|---|---|---|
| PSA | Mäßiger Anstieg in den ersten Monaten | Bestätigter deutlicher Anstieg — Grund für eine Konsultation beim Urologen |
| Prostatavolumen | Eine leichte Zunahme ist möglich | Schnelles Wachstum, Auftreten von Verhärtungen |
| Miktionssymptome | Meist ohne wesentliche Veränderungen | Harnverhalt, ausgeprägte Erschwernis |
Konkrete PSA-Schwellenwerte, bei denen eine weitere Abklärung nötig ist, sind in den Leitlinien der Endocrine Society und der urologischen Fachgesellschaften festgelegt; der Arzt interpretiert sie unter Berücksichtigung von Alter, Ausgangswert und Dynamik.
Prostatakrebs: was große Studien sagen
Die gewichtigsten Daten liefert heute die TRAVERSE-Studie. Eine gesonderte Analyse der Prostatasicherheit (Bhasin et al., JAMA Network Open, 2023) umfasste über 5000 Männer im Alter von 45–80 Jahren mit Hypogonadismus, die auf transdermales Testosteron oder Placebo randomisiert wurden. Die Häufigkeit von hochgradigem Prostatakrebs war niedrig und unterschied sich statistisch nicht zwischen den Gruppen.
Auch bei der Häufigkeit jeglichen Prostatakrebses, eines akuten Harnverhalts oder invasiver urologischer Eingriffe fand sich kein wesentlicher Unterschied. In der Testosterongruppe stieg das PSA etwas stärker an, was der erwarteten Physiologie entspricht.
- Einschränkung 1:In TRAVERSE wurde ein Gel und kein Undecanoat verwendet, wobei der Wirkstoff derselbe ist.
- Einschränkung 2:Männer mit hohem PSA und erhöhtem Krebsrisiko wurden aus der Studie ausgeschlossen.
- Einschränkung 3:Der Ziel-Testosteronspiegel war physiologisch, nicht supraphysiologisch.
- Einschränkung 4:Die Beobachtungsdauer betrug einige Jahre, während sich Prostatakrebs über Jahrzehnte entwickelt.
Zuvor zeigte auch das TTrials-Programm (Snyder et al., 2016) keine beunruhigenden Signale bezüglich der Prostata nach einem Jahr Behandlung, obwohl es nicht ausreichend statistisch aussagekräftig war, um das Krebsrisiko zu beurteilen.
Die aktuellen Daten sind also für eine medizinisch kontrollierte Substitutionstherapie beruhigend. Man kann sie nicht auf eine Anwendung ohne Verordnung übertragen, bei der Dosen und Dauer nicht kontrolliert werden.
Monitoring und Gegenanzeigen
Die Leitlinie der Endocrine Society (2018) zählt zu den Gegenanzeigen für eine Testosterontherapie Prostatakrebs (mit Ausnahme einzelner Situationen, über die ein Uroonkologe entscheidet), eine tastbare Verhärtung oder ein erhöhtes PSA ohne urologische Abklärung sowie ausgeprägte Symptome des unteren Harntrakts.
- Vor Therapiebeginn: PSA und digital-rektale Untersuchung für Männer des entsprechenden Alters oder der Risikogruppe.
- Nach 3–12 Monaten: erneutes PSA, Beurteilung der Miktionssymptome.
- Danach — gemäß dem Prostatakrebs-Screeningprogramm für das jeweilige Alter.
- Bei verdächtiger PSA-Dynamik — Konsultation beim Urologen.
Für Testosteronundecanoat ist wichtig, dass sich das Präparat bei Entdeckung eines Problems nicht „schnell ausleiten“ lässt: Das Depot wirkt über Wochen. Das ist ein weiteres Argument für eine sorgfältige Untersuchung vor der ersten Injektion.
Männer mit einer familiären Vorgeschichte von Prostatakrebs sollten dies dem Arzt mitteilen — das beeinflusst die Screening-Häufigkeit, ist aber für sich allein keine absolute Gegenanzeige.
Fazit der Redaktion
Die Vorstellung, dass jede Erhöhung des Testosterons für die Prostata gefährlich sei, ist überholt. Das Sättigungsmodell und große Studien, insbesondere TRAVERSE, zeigten keine Erhöhung des Prostatakrebsrisikos bei einer medizinisch kontrollierten Substitutionstherapie.
Ein mäßiger PSA-Anstieg zu Behandlungsbeginn ist zu erwarten, erfordert aber eine Kontrolle. Ein Screening vor und während der Therapie bleibt obligatorisch.
Die Sicherheitsdaten betreffen physiologische Hormonspiegel. Für supraphysiologische Dosen gibt es keine verlässlichen langfristigen Sicherheitsbelege für die Prostata.
Wir empfehlen außerdem unsere Beiträge über die Auswertung des PSA-Tests, über Dihydrotestosteron und über die Pharmakokinetik des injizierbaren Undecanoats.
Literaturverzeichnis
- Morgentaler A, Traish AM. Shifting the paradigm of testosterone and prostate cancer: the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol. 2009;55(2):310–320.
- Roddam AW, Allen NE, Appleby P, Key TJ; Endogenous Hormones and Prostate Cancer Collaborative Group. Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies. J Natl Cancer Inst. 2008;100(3):170–183.
- Bhasin S, Travison TG, Pencina KM, et al. Prostate safety events during testosterone replacement therapy in men with hypogonadism: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023;6(12):e2348692.
- Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107–117.
- Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 2016;374(7):611–624.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
- Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res. 1941;1:293–297.
Andriy Melnyk
Krafttrainer, Autor von Programmen für Anfänger und Fortgeschrittene. Schreibt über Trainingsplanung.
